2014/07/26

Transtorno do pânico , Sindrome do PANICO

Transtorno do pânico

Panic disorder


Giovanni Abrahão Salum1, Carolina Blaya2, Gisele Gus Manfro3
1 Bolsista, Iniciação Científi ca, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científi co e Tecnológico (CNPq). Pesquisador, Programa de Transtornos de Ansiedade na Infância

e Adolescência, Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, RS. 2 Mestre, Doutora, Ciências Médicas, Psiquiatria, Universidade Federal do Rio Grande do

Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS. Pesquisadora, Programa de Transtornos de Ansiedade, HCPA.3 Professora adjunta, Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, UFRGS.



Coordenadora, Programa de Transtornos de Ansiedade e Programa de Transtornos de Ansiedade na Infância e Adolescência, HCPA.

Resumo


Objetivos: Revisar o transtorno do pânico (TP), considerando seus aspectos clínicos, epidemiológicos, diagnósticos e etiológicos, bem como os



avanços no tratamento, uma vez que o TP é uma entidade nosológica acompanhada de importante prejuízo psíquico e funcional.

Método: Foi realizada uma revisão narrativa da literatura nas principais bases de dados existentes (MEDLINE, PsychINFO e SciELO) e em livrostextos



atualizados.

Resultados: Devido à sintomatologia predominantemente física desse transtorno, os pacientes geralmente procuram vários atendimentos clínicos



até que o diagnóstico seja feito. Em função desses aspectos e da sua cronicidade, o TP está associado a elevados custos econômicos. O tratamento

do TP pode ser feito com psicoterapia e/ou psicofármacos. As diversas abordagens terapêuticas são apresentadas com o nível de evidência de cada

recomendação. Em virtude da cronicidade e morbidade do TP, pesquisas têm se voltado para o estudo de estratégias de prevenção já na infância.

Conclusões: O TP é um transtorno crônico e com baixas taxas de remissão dos sintomas em longo prazo. Sendo assim, sugere-se que sejam delineados



novos estudos para tratamento precoce dos transtornos de ansiedade ou mesmo para prevenção em crianças de risco.

Descritores: Transtorno do pânico, transtornos de ansiedade, diagnóstico, tratamento, farmacoterapia, psicoterapia.




Abstract


Objective: To review panic disorder (PD) considering its clinical, epidemiological, diagnostic, and etiologic aspects, as well as the advances in its



treatment, since PD is a nosologic entity characterized by important psychiatric and functional impairment.

Method: A review of the literature was carried out using the main databases available (MEDLINE, PsychINFO and SciELO) and up-to-date



textbooks.

Results: Due to the prevalence of physical symptoms in this disorder, patients usually have to seek clinical care for several times before the



diagnosis is established. As a result of these aspects and because of its chronicity, PD is associated with high economic costs. PD treatment may

include psychotherapy and/or use of psychotropic drugs. In this review, we present several different therapeutic approaches, as well as the levels

of evidence of each recommendation. Due to PD chronicity and morbidity, researches have been focused on the study of strategies to prevent PD

since childhood.

Conclusions: PD is a chronic disorder with low long-term remission rates. Therefore, we suggest that new studies should be designed concerning



the early treatment of anxiety disorders or even the prevention of this disorder in children at risk.

Keywords: Panic disorder, anxiety disorder, diagnosis, treatment, pharmacotherapy, psychotherapy.





Artigo especial


Correspondência:


Gisele Gus Manfro, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Ramiro Barcelos 2350, sala 400N, CEP 90035-003, Porto Alegre, RS. E-mail: gmanfro@hcpa.ufrgs.br

Não há confl itos de interesse associados à publicação deste artigo.



Copyright © Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul – APRS

Rev Psiquiatr RS. 2009;31(2):86-94


Transtorno do pânico – SALUM ET AL.



Introdução


O transtorno do pânico (TP) é caracterizado pela presença

de ataques de pânico recorrentes que consistem em uma sensação

de medo ou mal-estar intenso acompanhada de sintomas

físicos e cognitivos e que se iniciam de forma brusca, alcançando

intensidade máxima em até 10 minutos. Estes ataques acarretam

preocupações persistentes ou modifi cações importantes



de comportamento em relação à possibilidade de ocorrência de

novos ataques de ansiedade.

Os pacientes com TP seguem um padrão longo (que pode

se estender a até uma década) de visitas às emergências médicas

antes do diagnóstico à procura de uma causa orgânica para

seus sintomas1. Portanto, além de psiquiatras, também médicos



em geral e, em especial, aqueles que trabalham com atenção

primária e serviços de emergência médica devem estar

familiarizados com os critérios do TP. O conhecimento desses

profi ssionais é de extrema importância ao considerarmos a alta



prevalência dos ataques de pânico na população em geral e a

necessidade de saber diferenciar os ataques de pânico isolados

da síndrome completa (o TP) e de outros problemas médicos

que podem se apresentar como uma crise de ansiedade.

Além do sofrimento psíquico e do prejuízo funcional vivenciados

pelos pacientes com TP, ele está associado a uma

série de outros desfechos que, empiricamente, justifi cam seu



tratamento como um problema de saúde pública. Pacientes

com TP têm maiores taxas de absenteísmo e menor produtividade

no trabalho2; maiores taxas de utilização dos serviços

de saúde, procedimentos e testes laboratoriais3; um risco



aumentado, independente das comorbidades, de ideação de

suicídio e de tentativas de suicídio4,5; e, em mulheres pósmenopáusicas,



parece estar relacionado à morbidade e mortalidade

cardiovasculares6. No entanto, cabe ressaltar que a



associação com mortalidade cardiovascular ainda é controversa

e pode se restringir a uma população específi ca7.



O presente artigo de atualização tem como objetivo

revisar o TP, considerando seus aspectos clínicos, de prevalência,

diagnóstico e etiologia, bem como os avanços no

tratamento. Para tanto, foi realizada uma revisão narrativa da

literatura nas principais bases de dados existentes (MEDLINE,

PsychINFO e SciELO) e em livros-textos atualizados.

Revisão narrativa


Embora o TP tenha surgido como uma entidade diagnóstica

há 9 anos com a publicação do Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders (DSM) III8, referências a essa




entidade clínica apareceram muito antes disso (por exemplo,


coração de soldado, de Da Costa9, astenia neurocirculatória,

de Wheeler10, e síndrome de esforço, de Lewis11). Além da

ativação paroxística do sistema nervoso autonômico (SNA) e

das cognições catastrófi cas, essas síndromes envolviam sintomas




de fadiga profunda que não fazem parte dos critérios

diagnósticos atuais. De todos os transtornos ansiosos, o TP foi

o transtorno mais estudado nos últimos 25 anos; no entanto,

ainda existem lacunas importantes em termos de diagnóstico e


classifi cação, etiologia e tratamento dessa condição clínica.




Prevalência


A prevalência dos ataques de pânico é muito comum. O

National Comorbidity Survey (NCS) Replication12, envolvendo



uma amostra representativa da população estadunidense, estimou

que 23% dessa população preencheu critérios para ao menos um

ataque de pânico isolado ao longo da vida. A prevalência do TP,

contudo, é menos comum, já que, ao longo da vida, 5% (4% sem

agorafobia, e 1% com agorafobia) dos respondentes preencheram

critérios para o transtorno, alcançando cerca de 1% no último

ano. A prevalência de agorafobia com ataques de pânico sem

preencher critérios para TP também foi de aproximadamente 1%.

A presença de agorafobia aumenta ainda mais a incapacidade e a

gravidade clínica: mais de 95% dos entrevistados apresentaram

incapacidades de moderadas a graves relacionadas ao transtorno,

enquanto apenas 21% dos pacientes com ataques de pânico isolados

sofreram incapacidades de moderadas a graves12.



Não existem dados com amostra representativa da população

brasileira. Um estudo realizado na cidade de São Paulo

(SP) encontrou uma prevalência de 1,6% para o TP ao longo

da vida e de 1% em 1 ano13. Não parece haver uma variação na

prevalência ao redor do mundo, mas isso não se pode afi rmar ao



certo em função das diferentes abordagens metodológicas dos

diversos estudos. O TP é cerca de duas vezes mais comum em

mulheres e, geralmente, inicia no fi nal da adolescência ou no



início da vida adulta, com média de aparecimento entre os 20 e

30 anos; raramente, há casos de aparecimento na infância12,14.



A comorbidade psiquiátrica é regra no TP e não exceção.

Quase 100% dos pacientes com TP com agorafobia e cerca de

83% dos pacientes com TP sem agorafobia apresentam ao menos

uma comorbidade psiquiátrica. Considerando o TP com

agorafobia, 95% têm ao menos algum outro transtorno de ansiedade,

64% têm ao menos um transtorno de humor, 63% têm

algum transtorno de controle de impulsos e 31% apresentam

quadros de abuso ou dependência de álcool e drogas. Dentre

os transtornos de ansiedade, a fobia específi ca é a comorbidade



mais comum (presente em 74% dos casos), seguida do transtorno

de ansiedade social (66%), do transtorno de ansiedade

generalizada (32%) e da ansiedade de separação (13%). Dentre

os transtornos do humor, quase 50% preenchem critérios

para depressão maior, 16% para transtorno do humor bipolar

(tipos I e II) e 10% para distimia. Considerando dependência

de álcool e drogas, 14% preencheram critérios para apenas dependência

de álcool, e 11% para dependência de drogas12.




Etiologia


Diversos fatores vêm sendo atribuídos à etiologia do TP,

sendo que tanto fatores genéticos quanto ambientais parecem

contribuir para esse transtorno15.

Rev Psiquiatr RS. 2009;31(2) – 87



Os transtornos de ansiedade geralmente se agregam em

famílias16. Estudos de famílias com TP demonstraram um padrão



familiar, com um risco de TP, em parentes de primeiro

grau dos pacientes com esse transtorno, cerca de oito vezes

maior do que o do grupo-controle17. Estudos com gêmeos



também corroboram esses achados, mostrando maior concordância

do TP em gêmeos monozigóticos em comparação

aos dizigóticos, com uma herdabilidade estimada de aproximadamente

43%16.



Estudos prévios têm associado experiências traumáticas

na infância18-20 ao desenvolvimento do TP na idade adulta.



Eventos estressantes na vida adulta também estão relacionados

ao desenvolvimento de transtornos de ansiedade21 e

ao TP22, sendo que cerca de 80% dos pacientes relataram



estressores de vida nos 12 meses que precederam o início

do transtorno. Scocco et al.23 descreveram que cerca de 90%



dos pacientes com TP experienciaram transição de papéis e

que 40% tiveram perdas no ano que antecedeu o início do

TP. Fatores socioeconômicos como etnia, estado civil, grau

de escolaridade e renda não parecem ser fatores de maior

importância na associação com o TP12. O tabagismo e a dependência



de nicotina na adolescência têm sido implicados

como fatores de risco para o TP na vida adulta, mas a causalidade

dessa associação ainda é questionável24.

Dentro dos transtornos de ansiedade e especifi camente em



relação ao TP, espera-se que genes tenham algum papel mais

ligado à determinação de fenótipos intermediários, isto é, características

que são comuns, em maior ou menor grau, a todos

os indivíduos, e que estão associados a um ou mais transtornos

psiquiátricos de forma específi ca ou inespecífi ca. Dentre



os fenótipos intermediários dos transtornos de ansiedade na

infância, pode-se citar o comportamento inibido (inibição do

comportamento associado ao medo de pessoas não familiares) e

a sensibilidade à ansiedade (medo e preocupações acerca de interpretações

distorcidas de reações corporais normais). Na vida

adulta, o neuroticismo (ansiedade, depressão, tensão, irracionalidade,

emoção, baixa autoestima e tendência a sentimentos de

culpa) e alguns temperamentos específi cos como a evitação de



danos (tendência a evitar situações com algum tipo de risco,

ou que causem ou possam causar danos) estão relacionados a

quadros ansiosos. Embora alguns estudos tenham demonstrado

que o comportamento inibido na infância estaria ligado ao TP

na vida, essa associação é ainda controversa, e esse fenótipo

intermediário parece estar associado consistentemente com o

transtorno de ansiedade social. A sensibilidade à ansiedade na

infância parece ser um fenótipo específi co do TP; no entanto,



ela é res ponsável pela explicação de apenas uma pequena parte

dos casos. Neuroticismo e evitação de danos estão também

elevados nos pacientes com TP, mas eles são fenótipos inespecífi



cos, ligados a outros transtornos de ansiedade e a transtornos

de humor25,26.

Diversos polimorfi smos em genes candidatos foram investigados



para associação com o TP e com os fenótipos intermediários

ligados a ele, mas nenhum dos achados foi consistentemente

replicado por estudos posteriores, não havendo

evidências contundentes de algum gene especifi camente ligado



ao TP com uma magnitude que represente alguma importância

clínica. Cabe assinalar que além de se dedicar ao estudo

das heranças de genes específi cos conferindo risco para psicopatologia



psiquiátrica, a psiquiatria atual tem se voltado para

o estudo da epigenética, isto é, o estudo de processos celulares

chaves que integram diversos estímulos ambientais para exercer

mudanças potentes e, muitas vezes, de longa duração na

expressão gênica por meio da regulação da estrutura da cromatina,

ou seja, “escolhendo o que irá ser codifi cado do código genético”

27. Espera-se que os avanços em estudos de epigenética



sejam a chave para o entendimento de diversos transtornos com

etiologia multifatorial e complexa como o TP.

Alguns estudos de neuroimagem estrutural encontraram

algumas diferenças entre os cérebros de pacientes com TP e os

de controles. Um volume reduzido nos lobos temporais e na

amígdala foi encontrado entre pacientes com TP. Outros estudos

detectaram uma redução de massa cinzenta no giro parahipocampal

esquerdo, redução bilateral na massa cinzenta do

putâmen e um aumento no tronco cerebral, especifi camente



nos sítios rostrais, na ínsula esquerda e giro temporal superior

esquerdo, mesencéfalo e ponte28. Os estudos de neuroimagem

funcional são pouco conclusivos em virtude da difi culdade de



encontrar paradigmas válidos para esse transtorno.

Considerando as bases teóricas para o entendimento do

TP do ponto de vista psicológico, uma das teorias mais aceitas

e com grande utilidade prática segue a teoria cognitivo-comportamental.

Segundo Clark29, os ataques de pânico derivam

de interpretações catastrófi cas disfuncionais de certas manifestações



corporais. A suposição é centralizada no processamento

inadequado de informações vindas de um estímulo externo

(ruído, luminosidade) ou interno (sensação de taquicardia,

sudorese, vertigem). A interpretação é de perigo iminente, o

que dispara ou intensifi ca as sensações corporais, confi rmando

o “perigo” e gerando, então, mais interpretações catastrófi cas



e ansiedade em uma espiral crescente e rápida. O modelo de

Barlow30 amplia este conceito. Conforme este modelo, o ataque



de pânico inicial é um alarme falso que pode ser ativado

quando ocorre um aumento momentâneo de estresse na vida

de indivíduos com vulnerabilidades biológicas e/ou psicológicas.

Após o primeiro ataque, a pessoa torna-se apreensiva

em relação a ataques futuros. Para Barlow30, o medo primário



no TP é o medo das sensações físicas, particularmente as

associadas à ativação autonômica, com infl uência de fatores



socioculturais para o surgimento da agorafobia.

Outros autores dedicaram-se ao estudo dos fatores psicodinâmicos

associados ao início do TP ou ao de uma maior vulnerabilidade

psicológica ao transtorno31. Pacientes com TP frequentemente



se descrevem como crianças medrosas, nervosas

e tímidas, e também referem desconforto com os sentimentos

agressivos, sentimentos crônicos de baixa autoestima, frustração

e ressentimento precedentes ao início do TP. A qualidade da

relação parental é um fator de risco para o TP32. Por exemplo,



os pacientes com TP frequentemente descrevem seus pais como

pessoas brabas, críticas, amedrontadoras e controladoras33. A


Transtorno do pânico – SALUM ET AL.
88 – Rev Psiquiatr RS. 2009;31(2)


Transtorno do pânico – SALUM ET AL.
teoria psicodinâmica trabalha com a prerrogativa de que confl



itos internos inconscientes se relacionam estreitamente com as

manifestações ansiosas; portanto, as frustrações, ressentimentos

e relações infantis tornam-se imperiosas para a abordagem terapêutica

desse transtorno, assim como uma cuidadosa avaliação

da estrutura de personalidade subjacente do indivíduo.

As bases biológicas, sejam elas genéticas ou neuroanatômicas,

e as teorias psicológicas, tanto cognitivo-comportamentais

quanto psicodinâmicas, não são estanques: elas estão

em constante atualização e evolução conceitual e, ao contrário

do que possa se pensar, não são excludentes e sim complementares.

Um transtorno complexo como o TP só pode

ser bem compreendido com um arcabouço teórico extenso

que englobe aspectos de diversas linhas de pensamento.

Diagnóstico


O TP está classifi cado no Diagnostic and Statistical Manual



of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IVTR)

34, dentro do grupo dos transtornos de ansiedade, e os critérios

defi nidos pelo DSM-IV-TR são muito semelhantes aos encontrados

na Classifi cação Internacional de Doenças 10 (CID-10).



O diagnóstico do TP é essencialmente clínico. Os critérios

diagnósticos para TP segundo o DSM-IV-TR são apresentados

na Tabela 1.

Diversos autores propuseram subtipos de TP baseados

na apresentação sintomática do ataque (tipo cardiorrespiratório,

autonômico/somático, cognitivo), período do dia em que

o ataque ocorre (diurno, noturno), idade de início (precoce e

tardio), curso (limitado, crônico), etc. No entanto, ainda não

há consistência na defi nição desses subtipos, especialmente

pelo manejo semelhante do ponto de vista terapêutico24.




Diagnóstico diferencial


Um dos pontos chaves na avaliação dos pacientes com

ataques de pânico é o diagnóstico diferencial, especialmente

pela interface que essa apresentação tem com outros problemas

clínicos de saúde. Assim, embora o diagnóstico do TP

seja essencialmente clínico, uma série de situações clínicas

e psiquiátricas têm apresentações que incluem ataques de

pânico ou que se assemelham a ele. Assim, o algoritmo de

avaliação dos ataques de pânico inclui: ataques secundários

a uma condição clínica (por exemplo, hipertireoidismo, feocromocitoma),

ao uso ou abstinência de substâncias (por

exemplo, abuso de cocaína, abstinência de álcool), a transtornos

de ansiedade (como o TP) e a outros transtornos psiquiátricos.

Em virtude do caráter agudo do ataque de pânico, seu

diagnóstico diferencial é essencial nas emergências médicas

e deve ser guiado segundo a apresentação clínica. A avaliação

de doenças clínicas de acordo com a sintomatologia

apresentada é essencial para um bom manejo dos ataques. O

abuso de estimulantes, bem como a abstinência de depressores

do sistema nervoso central, deve ser avaliado na anamnese

como possível responsável dos ataques. Uma história detalhada

das medicações e drogas em uso pelo paciente deve

ser colhida, especialmente a história de consumo de álcool,

cafeína, cocaína, nicotina, broncodilatadores e hipnóticos

sedativos. Caso o ataque não possa ser mais bem explicado

por nenhuma condição clínica ou pelo uso ou abstinência

de substâncias, deve-se proceder à investigação diagnóstica

para transtornos psiquiátricos, com atenção especial para os

transtornos de ansiedade e, principalmente, para o TP. Um

algoritmo para avaliação diagnóstica dos ataques é apresentado

na Figura 1.

Tabela 1 – Critérios diagnósticos para transtorno do pânico segundo o



Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision

A. São necessários os critérios 1 e 2:



1. Ataques de pânico recorrentes e espontâneos (inesperados).

2. Pelo menos um ataque foi seguido, durante um mês ou mais, das seguintes características:

a) preocupação persistente em relação a ataques adicionais;

b) preocupação em relação às implicações do ataque ou às suas consequências (perder o controle, ter um ataque cardíaco,

enlouquecer, etc.);

c) alteração signifi cativa do comportamento relacionada às crises de pânico.

B. Deve-se especifi car se há ou não agorafobia associada.

C. Os ataques de pânico não se devem aos efeitos fi siológicos diretos de uma substância (por exemplo, abuso de droga ou



medicamento) ou a uma condição médica geral (por exemplo, hipertireoidismo).

D. Os ataques de pânico não são mais bem explicados por outro transtorno mental como fobia social (que ocorre, por exemplo, em

situações de exposição a eventos sociais, como falar em público), fobia específi ca (por exemplo, na presença de um animal

específi co), transtorno obsessivo compulsivo (por exemplo, quando exposto à sujeira), transtorno de estresse pós-traumático ou



transtorno de ansiedade de separação (por exemplo, em crianças, em resposta a estar afastado do lar).

Rev Psiquiatr RS. 2009;31(2) – 89


Transtorno do pânico – SALUM ET AL.
TAS = transtorno de ansiedade social; TOC = transtorno obsessivo compulsivo; TAG = transtorno de ansiedade generalizada; TEA = transtorno de

estresse agudo; TEPT = transtorno de estresse pós-traumático; TP = transtorno do pânico.

Figura 1 – Algoritmo de avaliação diagnóstica dos ataques de pânico



A presença de

sintomas atípicos e

o início acima dos

45 anos aumenta a

suspeita de ambos os

diagnósticos

Tratar condição específi ca



Reavaliar se os sintomas de

ansiedade permanecem mesmo

após remissão da doença clínica

Ataques de pânico

Alguma condição clínica do diagnóstico

diferencial dos ataques pode explicar os

sintomas?

O ataque de pânico não pode ser explicado

por abuso de substâncias ou síndrome de

abstinência?

Investigação de transtornos psiquiátricos

Os ataques ocorrem quase sempre após

alguma situação específi ca?



Sim

Não

Não

Sim {



Qual situação?

Medo de humilhação ou constrangimento

em situações sociais ou de desempenho?

Considerar TAS

Medo despertado por objetos ou situações?

Considerar fobia específi ca



Obsessões e compulsões?

Considerar TOC

Ansiedade intensa com mais de 6 meses

de preocupações excessivas, inquietude

com relação a problemas da vida cotidiana?

Considerar TAG

Associado a trauma grave com

revivência, hipervigilância e esquiva

dos estímulos associados?

Considerar TEA e TEPT

Não

Não

Não

Não

Houve período de pelo menos

1 mês com medo da ocorrência

de outros episódios ou preocupação

com suas consequências?

Considerar TP

Houve desconforto e ansiedade em

lugares ou situações onde é difícil ou

embaraçoso escapar ou obter ajuda,

acarretando evitação, intenso desconforto?

Se consegue enfrentar a situação ,

necessita ou procura estar acompanhado

de algum conhecido para enfrentar?

Considerar TP com agorafobia

Ocorrem ataques espontâneos recorrentes?

Crise de pânico isolada

Tranquilizar o paciente

e orientar para procurar

ajuda especializada em

caso de recorrência

Sim Não

Sim Não

90 – Rev Psiquiatr RS. 2009;31(2)


Transtorno do pânico – SALUM ET AL.



Tratamento

Manejo dos ataques de pânico


O manejo emergencial das crises de pânico baseia-se

principalmente na tranquilização do paciente mediante a informação

de que os seus sintomas são provenientes de um ataque

de ansiedade, não confi gurando uma condição clínica grave



com risco de morte iminente (no caso de ataques relacionados

a transtornos psiquiátricos), no reforço de que a crise é realmente

intensa, muito desagradável e causa mal-estar muito

forte. Deve-se reforçar o caráter passageiro (cerca de 10-30

minutos) do ataque e, especialmente, instruir ao paciente para

que ele respire pelo nariz e não pela boca, enfatizando a importância

de ele tentar controlar a frequência de inspirações

no intuito de não hiperventilar. Em grande parte das vezes,

a tranquilização rápida e o caráter autolimitado dos sintomas

são sufi cientes para terminar com a crise. Nos pacientes com



sintomas predominantemente respiratórios, relacionados provavelmente

a hiperventilação, o paciente é instruído a respirar

com o diafragma e limitar o uso da musculatura intercostal.

Deve-se estimulá-lo a respirar lentamente até que os sintomas

de hiperventilação desapareçam. Algumas técnicas de relaxamento

também podem ser utilizadas. Por exemplo, pode-se

instruir o paciente a permanecer deitado, com os olhos fechados,

respirando lenta e profundamente, tentando relaxar os diferentes

grupos musculares e concentrando-se em um cenário

tranquilo. No entanto, se a crise for muito intensa ou de tempo

prolongado, o uso de psicofármacos pode ser aconselhado. Os

benzodiazepínicos de ação curta são a primeira escolha nesses

casos e, apesar de carecerem de evidências que suportem

afi rmações mais encorajadoras, esses psicofármacos são bastante



utilizados na prática clínica. Há algumas evidências da

utilidade do uso de benzodiazepínicos especialmente na dor

torácica cardíaca e não cardíaca, mostrando que essa medicação

diminui a ansiedade, a dor e a ativação cardiovascular.

Nestes estudos, os benzodiazepínicos mostraram-se seguros

ao serem administrados isoladamente ou em conjunto com outras

medicações35. Um algoritmo para essa avaliação e manejo



é apresentado na Figura 2.

Tratamento do transtorno do pânico com ou sem

agorafobia


O tratamento precoce do TP é essencial no sentido de

reduzir o sofrimento e prejuízo associado ao transtorno e no

intuito de prevenir o surgimento de complicações e comorbidades,

além dos custos sociais do transtorno. Além disso, tratar

o TP reduz signifi cativamente os gastos sociais, tendo em



vista que, embora aumente os gastos diretos com consultas

e medicações psiquiátricas, há uma redução importante nas

visitas aos serviços de emergência e nas consultas médicas

não psiquiátricas36.



A prevenção de novas crises e a diminuição das complicações

associadas a elas, como a ansiedade antecipatória e a

evitação fóbica, são os pontos chaves no tratamento do TP.

Deve-se dar especial atenção para as comorbidades como os

transtornos de humor e o uso de substâncias. De forma geral,

existem três formas de tratamento do TP: o tratamento psicofarmacológico,

o psicoterapêutico e o combinado.

Psicofármacos


Os graus de evidência de cada recomendação serão marcados

pelos símbolos: A Grau de recomendação A (recomendação



bem estabelecida - proveniente de mais de um ensaio

clínico randomizado de boa qualidade); B Grau de recomendação



B (recomendação estabelecida, mas sujeita a novas investigações

- proveniente de um ensaio clínico randomizado ainda

não replicado); C Grau de recomendação C (recomendação

fraca - proveniente de estudos não controladosC1 , de relatos de

caso e de opinião de especialistaC2); e D Grau de recomendação



D (recomendação inconsistente - com evidência em número

semelhante mostrando inefi cácia e benefício da medicação)37.



Dentre os psicofármacos, os inibidores seletivos da

recaptação da serotonina (ISRS) (fl uoxetinaA, sertralinaA,

paroxetinaA, fl uvoxaminaA, citalopramA e escitaloramA) e a

venlafaxinaA, um inibidor de recaptação da serotonina e da



noradrenalina (IRSN), constituem-se a primeira escolha farmacológica

para o TP. Os tricíclicos (clomipraminaA e imipraminaA)

são igualmente efi cazes, mas são menos tolerados



que os ISRS e podem ser letais em superdose; por esses motivos,

eles podem ser utilizados como segunda escolha no

tratamento do TP. Não há diferença de efi cácia entre os agentes

de primeira linha previamente apresentados37-40. O uso de

benzodiazepínicos (alprazolamA, clonazepamA, diazepamA

e lorazepamA) é controverso, sendo que algumas diretrizes



internacionais recomendam seu uso para casos refratários

em pacientes sem história de dependência e permitem o uso

concomitante nas primeiras semanas de uso dos ISRS tendo

em vista sua efi cácia em curto prazo – 1 dia a 1 semana37-39

–, enquanto outras não recomendam seu uso40 pelo risco da



dependência. Na prática clínica, seu uso é corrente e pode

ajudar no manejo dos pacientes com TP. No entanto, deve-se

atentar para o risco de dependência durante todo o tratamento

em qualquer paciente37.

Alguns estudos apontam para a efi cácia de uso dos inibidores

da monoaminoxidaseB (IMAO), mas deve-se atentar



para a possibilidade de sérios efeitos adversos devido a

interações com outras drogas e componentes alimentares.

A fenelzina, um IMAO, só deve ser prescrita após falha de

agentes de primeira linha, ou intolerância às medicações

previamente citadas. Dentre outras medicações que evidenciaram

efi cácia no TP estão: ondansetronaB, bupropionaB,

tiagabinaB, vigabatrinaB, milnacipranoB, combinações de

ISRS com tricíclicosB, olanzapina em monoterapiaB, adição

de olanzapina a um ISRSB, adição de pindolol a um ISRSB

e a combinação de valproato e clonazepamB 37. Além disso,



há evidências preliminares que também suportam o uso da

duloxetinaC, um outro IRSN, para o TP41.

Rev Psiquiatr RS. 2009;31(2) – 91


Transtorno do pânico – SALUM ET AL.
Ataques de pânico

Algum sintoma sugere condição

subjacente que possa explicar

o ataque e ofereça risco de morte

ao paciente?

Continuar investigação diagnóstica em busca de causa

orgânica orientada pelos sintomas apresentados

Não Sim

Palpitações e taquicardia

Dor torácica

Parestesias

Sensação de asfi xia



Excluir infarto do

miocárdio e pneumonia

Excluir arritmias

e hipoglicemia

Excluir processo

expansivo cerebral

Excluir embolia pulmonar,

ICC e DBPOC

Há outros sintomas associados,

como vertigem genuína, perda da

consciência, alteração da marcha,

perda do controle esfi ncteriano,



fala pastosa, cefaleia e amnésia

ou início após os 45 anos, mesmo

tendo sido preenchidos os

critérios do ataque?

Não

Sim

Sim

Os sintomas de ansiedade permanecem intensos

mesmo após tratamento da condição clínica subjacente

e não possuem condição urgente que impeça o

tratamento da ansiedade?

Sintomas de hiperventilação?

(tontura leve, parestesias,

falta de ar, etc.)

Respiração lenta

Respiração diafragmática

Respiração em saco de papel

Sim

Manejo dos sintomas agudos de ansiedade

Orientações gerais e tranquilização

do paciente

Está no fi nal da crise



ou a crise está cedendo?

Orientar paciente e família

para procura de tratamento

dos sintomas em longo prazo

Benzodiazepínicos:

Lorazepam 1-2 mg

Alprazolam 1-2 mg

Diazepam 10-20 mg

Sim Não

{

ICC = insufi ciência cardíaca congestiva; DBPOC = doença bronco-pulmonar obstrutiva crônica.

Figura 2 – Algoritmo de manejo emergencial dos ataques de pânico

92 – Rev Psiquiatr RS. 2009;31(2)


Transtorno do pânico – SALUM ET AL.
Em casos resistentes, olanzapina em monoterapiaC1, adição

de fl uoxetina a um tricíclicoC1, adição de tricíclico à fl uoxetinaC1,

adição de olanzapina a um ISRSC1 podem ser utilizados

de acordo com estudos abertos. Adição de lítio à clomipraminaC2,

ou uma combinação de clonazepam com valproatoC2 foram

efi cazes de acordo com relatos de caso. A moclobemidaD

e reboxetinaD apresentaram resultados inconsistentes37.



Um período de 12 semanas é o tempo esperado de ponto

de corte para se tentar uma nova alternativa terapêutica e

considerar a primeira uma falha. Alguns autores sugerem que

uma resposta menor do que 25% nos sintomas nas primeiras

8 semanas de tratamento já são sufi cientes para uma segunda



tentativa. No entanto, as decisões clínicas devem ser individualizadas

com base em experiência clínica, tendo em vista a

falta de evidências nessa área. As diretrizes recomendam que

o tratamento de manutenção se dê por cerca de 1 a 2 anos37.




Psicoterapias


A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é a terapia

com os resultados mais consistentes para o TP, sendo superior

a terapias de controle de atenção psicossocial e a placebo

na maioria dos estudos e apresentando uma boa aceitabilidade

e aderência, rápido início de ação e uma boa relação de

custo-efetividade42. Tanto a TCC em grupo quanto individual



possuem resultados semelhantes. Duas grandes meta-análises

relataram grandes tamanhos de efeito de 1,55 (resposta de

63%)43 e de 0,9044 para TCC para TP. A TCC é também uma



estratégia de resgate de pacientes com má resposta prévia às

medicações e de relativa efetividade para as condições comórbidas

do TP37-40. Estudos recentes têm pesquisado a efi cácia da



TCC por computador e internet, também mostrando resultados

promissores e comparáveis aos da terapia padrão45,46.



O tratamento com TCC para TP consiste em psicoeducação

sobre o TP, no intuito de corrigir interpretações errôneas

acerca do TP, treinamento de técnicas para diminuir

a ansiedade, como respiração diafragmática e relaxamento

muscular, reestruturação cognitiva, para identifi car e corrigir



distorções no pensamento, exposição interoceptiva, no intuito

de que o paciente aprenda a lidar com os sintomas físicos

do ataque de pânico, e exposição in vivo, a fi m de estimulálo



a enfrentar as principais situações que teme por medo de

passar mal e não encontrar saída ou ajuda.

Há evidências preliminares de efi cácia de tratamentos breves

de base psicodinâmica focados para o TP47. Embora com



poucas evidências, o tratamento psicanalítico e a psico te rapia de

orientação psicanalítica são muito utilizados na prá tica clínica

em determinados centros37. Dentre os motivos para a falta de



evidências encontram-se: o formato de longa duração, o foco

em outros desfechos que não estritamente nos sintomas e nos

diagnósticos estruturados do DSM-IV-TR. A despeito disso,

esse tipo de psicoterapia parece oferecer resultados duradouros,

com menores taxas de recaídas e vantagens em desfechos não

convencionais, como o uso de esti los defensivos mais maduros,

melhora nas relações interpessoais e nos confl itos intrapsíquicos



e, consequentemente, uma melhor qualidade de vida em termos

gerais de funcionamento psicossocial.

Terapias combinadas



Uma meta-análise envolvendo cerca de 21 ensaios clínicos

randomizados que incluíram mais de 1.700 pacientes

com TP com ou sem agorafobia claramente mostrou que o

tratamento combinado de antidepressivos e psicoterapia foi

mais efetivo que as duas alternativas terapêuticas em monoterapia

na fase aguda do transtorno. Após a descontinuação,

os pacientes que receberam tratamento combinado continuaram


a se benefi ciar em relação àqueles que receberam apenas




medicação, mas não houve diferenças com respeito àqueles

que receberam apenas psicoterapia, com uma aparente vantagem


para as técnicas baseadas nos preceitos cognitivocomportamentais48.




Portanto, embora haja pouca evidência

comparando modalidades terapêuticas para o TP, a inclusão

de terapia cognitiva em algum momento do tratamento provavelmente


melhore desfechos em longo prazo24.

Da perspectiva da saúde pública, algumas diretrizes37, 39




preconizam que ao menos duas tentativas com tratamento de

primeira linha devem ser tentadas com um médico generalista

antes de encaminhamento para um psiquiatra especializado.

Obviamente, essa indicação deve ser individualizada,

tendo em vista as nuances da prática clínica e as peculiaridades

da prática médica em cada região.


Prognóstico e prevenção


Para uma grande parcela dos pacientes, o TP tem o prognóstico

de um transtorno crônico com recaídas e agudizações

frequentes, em geral associadas aos eventos estressores de

vida, e possui fases de remissão parcial ou completa dos sintomas.

Vários estudos mostraram claramente que a descontinuação

de medicações resulta em recaída em um substancial

número de pacientes, com taxas de cerca de 25-50%, dentro

de 6 meses. Embora se pense que as taxas sejam menores

para a TCC, um grande número de pacientes apresenta recaída

também com essas alternativas terapêuticas, e isso faz

com que o TP seja considerado um transtorno de curso crônico

para um grande número de pacientes. De forma adicional,

os ISRS, tricíclicos, IRSN e benzodiazepínicos são associados

com síndrome de retirada (muito pior para benzodiazepínicos),

que pode ser um estímulo interoceptivo promotor da

recaída do TP e favorecedor da cronicidade.

Em virtude da cronicidade dos transtornos mentais, a psiquiatria

tem se voltado para estudar estratégias de prevenção.

Algumas estratégias recentes encontraram resultados promissores

com protocolos de terapia em sujeitos com sintomas

subclínicos do transtorno49. Além disso, é sabido que um dos



principais fatores de risco para transtornos de ansiedade na

vida adulta é a presença de transtornos ou traços de ansiedade

durante a infância e a adolescência26. Nesse sentido, de forma

Rev Psiquiatr RS. 2009;31(2) – 93



cada vez mais precoce, pesquisas atuais vêm se focando no

tratamento precoce dos transtornos de ansiedade ou mesmo na

prevenção em crianças de risco, como os fi lhos de pais com



transtornos de ansiedade, por exemplo. Há poucas pesquisas

investigando a efi cácia dessas estratégias de prevenção; no entanto,



este é um campo promissor de pesquisas futuras.

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